Form - Hartland Christian Camp

Liberación de responsabilidad para un Menor

Esta es una exención de responsabilidad para un menor que asiste a un evento en Hartland.

Nombre de la iglesia/grupo (si asiste a una iglesia)

El nombre del niño *

First

Last

Nombre del Padre de Familia / Guardian *

First

Last

Teléfono de padres/tutores *

DIRECCIÓN *

Address Line 1

Address Line 2

City

State

Zip Code

En Emergencia notificar: *

Número de teléfono de contacto de emergencia *

Yo, el abajo firmante, represento y reconozco que soy el padre o tutor legal del menor nombrado en este formulario (“Menor”), y que estoy autorizado en nombre de Yo, el Menor y nuestros herederos, cesionarios y familiares más cercanos, para celebrar por la presente este acuerdo de autorización y exención de responsabilidad (“Acuerdo”), para y EN CONSIDERACIÓN DE que el menor pueda participar en cualquier actividad relacionada con Hartland Christian Camp (HCC) (“Actividades”) de HCC. Las actividades incluyen, pero son entre otros, aquellos que ocurren en las instalaciones de HCC, natación, deportes, juegos, comidas, actividades religiosas, actividad física extenuante, contacto físico con otras personas. participantes, baloncesto, salto en bicicleta, paseos en barco, escalada, disc golf, balón prisionero, senderismo, levantamiento de pesas, juegos nocturnos, paintball, parque infantil, circuito de cuerdas, columpio, recorrido en tubo voleibol, caminatas, tirolesa y otros deportes/juegos y actividades relacionados con la temporada, incluidos los viajes hacia, desde y durante la actividad. *

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD, ASUNCIÓN DE RIESGO Y RENUNCIA: Reconozco que la participación en las Actividades implica riesgo para el Menor y puede resultar en varios tipos de lesiones que incluyen, entre otras, enfermedades, incluida la posible exposición y enfermedad causada por enfermedades infecciosas, lesiones corporales, muerte, daños emocionales lesiones, lesiones personales, daños a la propiedad y daños financieros. EN NOMBRE DEL MENOR, ASUMO VOLUNTARIAMENTE TODOS DICHOS RIESGOS, INCLUYENDO RIESGOS CONOCIDOS Y DESCONOCIDOS DE LESIONES Y/O ENFERMEDADES, CUALQUIERA QUE SEA SU CAUSA, AUNQUE SE CAUSEN EN SU TOTALIDAD O EN PARTE PARTE POR LA ACCIÓN, INACCIÓN O NEGLIGENCIA DE HCC Y SUS AGENTES, EMPLEADOS, VOLUNTARIOS, FUNCIONARIOS, DIRECTORES, MIEMBROS Y OTROS REPRESENTANTES (“EXONERADOS”) HASTA EL MÁXIMO ALCANCE DE LA LEY. *

POR LA PRESENTE LIBERO, LIBRO Y ACEPTO EXIMIR DE RESPONSABILIDAD, en la máxima medida permitida por la ley, a los Liberados, de toda responsabilidad, reclamo, demandas, costos, gastos y compensaciones que surjan de o de cualquier manera relacionados con cualquier lesión y/o enfermedad u otro daño que pueda resultar al Menor o a los miembros de mi familia, hogar o personas a las que invito o de quienes soy responsable de otro modo mientras participo o estoy presente en cualquiera de las Actividades, YA SEA QUE SURJAN POR NEGLIGENCIA DE LOS LIBERADOS O DE OTRA MANERA. ALCANCE: Además, reconozco y acepto que este Acuerdo pretende ser tan amplio e inclusivo como lo permita la ley y acepto que si alguna parte del El acuerdo se considera inválido, el resto continuará con pleno vigor y efecto legal. AUTORIZACIÓN DE EMERGENCIA: Por la presente autorizo a HCC y sus agentes, empleados y voluntarios, y al contacto de emergencia identificado anteriormente a dar mi consentimiento para un examen médico, quirúrgico o dental. y/o tratamiento, incluidos, entre otros, exámenes de rayos X, anestesia, inyecciones y hospitalización según se considere necesario. Autorizo a HCC y sus agentes, empleados y voluntarios para darle al Menor los siguientes medicamentos de venta libre y cualquier otro medicamento recetado, según lo indiquen las etiquetas proporcionadas por el fabricante: analgésicos (como ibuprofeno o acetaminofén), antihistamínicos (como Sudafed, Benadryl), ungüentos antibióticos, crema de hidrocortisona (como Cortaid), líquidos de reposición de electrolitos, limpiadores antisépticos para la piel y heridas, bálsamos o geles analgésicos y protectores solares. *

No doy mi consentimiento para los siguientes medicamentos siendo administrado a un menor (si corresponde):

CONSENTIMIENTO Y LIBERACIÓN DE FOTO/VIDEO: Por la presente asigno y otorgo a Liberaciones el derecho y permiso para usar, mostrar y publicar fotografías, videos, representaciones electrónicas y grabaciones de sonido realizadas por el Menor durante las Actividades, y por la presente LIBERO de toda responsabilidad. de dicho uso y publicación. Específicamente RENUNCIO a todos los derechos de compensación y aprobación por cualquiera de los anteriores. CONSENTIMIENTO PARA LA DIVULGACIÓN DE LA CONDICIÓN MÉDICA: Para proporcionar al Menor atención y supervisión adecuadas y para garantizar la salud y la seguridad de los jóvenes y del personal de HCC, ocasionalmente será necesario revelar la condición médica del Menor a quienes necesiten saberlo para poder tomar las precauciones adecuadas y/o proporcionar tratamiento. Al firmar este formulario, doy mi consentimiento para la divulgación de la condición médica del menor a los empleados, voluntarios, funcionarios, directores y agentes de HCC, así como a terceros que puedan verse afectados o que tengan una base razonable para saberlo, incluidos, entre otros, , padres, niños, proveedores médicos, socorristas, participantes, anfitriones, administradores de instalaciones y aquellos con quienes es previsible el contacto con el Menor. RESPONSABILIDAD DE MANTENER INFORMADO A HCC: Si la información que he proporcionado en este formulario cambia, acepto informar a HCC de inmediato sobre dichos cambios y con suficiente antelación para que HCC esté al tanto de dichos cambios y tome razonablemente cualquier acción necesaria antes de la muerte del menor. participación en cualquier actividad. También acepto informar inmediatamente a HCC si el Menor está o ha estado expuesto a alguna enfermedad transmisible antes de llegar al Campamento. *

DECLARO QUE TODA LA INFORMACIÓN QUE HE PROPORCIONADO ES COMPLETA Y EXACTA, ESPECIALMENTE CON RESPECTO A LA CONDICIÓN MÉDICA DEL MENOR Y LAS RESTRICCIONES DE ACTIVIDAD. HE LEÍDO TODO LO ANTERIOR, ENTIENDO COMPLETAMENTE LOS TÉRMINOS DE CADA UNO, ENTIENDO QUE HE RENUNCIADO A DERECHOS SUSTANCIALES AL FIRMAR ESTE FORMULARIO Y ACEPTAR ESTOS TÉRMINOS, Y FIRMO ESTE FORMULARIO POR MÍ Y EN NOMBRE DEL MENOR Y ACEPTO ESTOS PLAZOS DE FORMA LIBRE Y VOLUNTARIA Y SIN INDUCCIÓN. Firmo electrónicamente a continuación. *

Escriba su nombre y apellido como firma electrónica

Fecha *

Relación con el niño *